初診の方のための問診表

メールフォームにて初診受付を行っております。 ご記入後、送信ボタンを押して下さい。
来院時の初診申込書のご記入の手間が省けます。
来院をご予約の方は、お電話で直接お申し込みください。

お問い合せ | ナオデンタルクリニック | 江東区東陽町にある歯科医院
お名前 (必須)
お電話番号 (必須)
メールアドレス (必須)
メールアドレス(確認用) (必須)
性別 (必須)男性 女性
年齢 (必須)
どの診療をご希望ですか? (必須)虫歯を治したい
つめ物、かぶせ物がとれた
入れ歯があたる、壊れた
検査をしたい
歯を綺麗にしたい・白くしたい
歯ならびを治したい
インプラントについて知りたい、治療希望
その他
上記でその他選択された方は、どのような診療をご希望かお聞かせ下さい
当院をお知りになったのは? (必須)インターネット検索(Yahoo!Japan)
インターネット検索(Google)
お知り合いの紹介
その他
上記でお知り合いの紹介、もしくはその他を選択された方は、ご紹介者のお名前かその他の内容(雑誌名など)をお聞かせ下さい
どこが痛みますか? (必須)右上 右下 上前 下前 左上 左下 親知らず 特になし
いつから痛み始めましたか? 1ヶ月以上前から 数週間前から
ここ1週間 時々
今は痛みますか? 痛くない 少し痛い ひどく痛い
痛み方はどうですか? ズキズキする いつも痛む
噛むと痛い 時々痛い
冷たいものはしみますか? しみる しみない
熱いものはどうですか? しみる しみない
今までに麻酔注射や抜歯をして、異常が起こったことがありますか? (必須)麻酔、抜歯経験なし 異常なし
気分が悪くなった 熱が出た
何日か痛んだ 貧血・めまい
アレルギー反応 出血が続いた
その他
現在常用している薬はありますか? (必須)ない ある
上記であるを選択された方は、薬の名前をお聞かせ下さい
薬を飲んで副作用はありますか? (必須)ない ある
上記であるを選択された方は、症状をお聞かせ下さい
アレルギーや特異体質はありませんか? (必須)ない ある
上記であるを選択された方は、症状をお聞かせ下さい
抗生物質、副腎皮質ホルモン剤の使用経験はありますか? (必須)ある ない わからない
内科的な病気はありませんか? (必須)なし 心臓 糖尿 腎臓 肝炎 高血圧 その他
上記でその他を選択された方は、病気のお名前をお聞かせ下さい
  


当院へのごあんない 初診の方のための問診表 アクセスはこちら
▲ページトップ